!!!UUS!!! Eesti Bariaatrilise ja Metaboolse Kirurgia Seltsi lühijuhend bariaatrilise haige käsitluseks 2011

Eesti Bariaatrilise ja Metaboolse Kirurgia Seltsi lühijuhend bariaatrilise haige käsitluseks 2011

 

 

1. Näidustused operatsiooniks

 

-          Kehamassiindeks >40 kg/m2

-          Kehamassiindeks>35 kg/m2 koos olulise ülekaaluga seotud haigusega, mis eeldatavasti leevendub operatsiooni järgselt, näiteks:

o   II tüüpi diabeet

o   Hüpertoonia

o   Obstruktiivne uneapnoe

o   Degeneratiivne liigeshaigus*

o   Metaboolne häire (hüperlipideemia jt.)

 

*degeratiivsed liigeshaigused lähtuvad ortopeedi või neoroloogi eelnevatest sissekannetest või radiooogilistel uuringute tulemustest (kui need on).

 

2. Vastunäidustused operatsiooniks

 

-          Vanus alla 18 aasta

-          Operatsioonirisk pole aktsepteeritav (üldseisund ei võimalda)

-          Alkoholi või narkootikumide kuritarvitaja

-          Aktiivne psühhoos või ravimata tõsine depressioon

-          Cushing tõbi ja ravimata hüpotüreoos

-          Ravimata ösofagiit, haavandtõbi või põletikuline soolehaigus

-          Patsiendi puudulik koostöövõime

 

3. Operatsioonieelselt vajalikud minimaalsed uuringud ja konsultatsioonid, mida ootame perearstilt või suunavalt arstilt

 

Soovitavad on võimalusel:

-          Ultraheli kõhuõõnest (juhul kui sapikivid pole varem eemaldatud)

-          Endokrinoloogi konsultatsioon endokriinse haiguse kahtlusel

 

Ülejäänud uuringud ja konsultatsioonid vajadusel vastavalt konkreetsele patsiendile korraldab kirurg ise.

 

4. Postoperatiivne asendusravi ja profülaktika

 

A.    Kõikidele opereeritud haigetele rutiinselt postoperatiivselt koheselt PPI  (20mgx1) 1-3 kuu jooksul (vastavalt kirurgi soovitusele).

Hiljem NSAID regulaarsel kasutamisel soovitav lisaks kasutada ka PPI (20mgx1) samaaegselt.

Ülejäänud asendusraviga alustatakse postoperatiivselt esimese kuu jooksul.

 

B.     Kõikidele opereeritud haigetele eluaegselt multivitamiinid ja mineraalained, et kompenseerida nende tarbimise ja imendumise võimalikku vähenemist

 

Doseerimisel: Restriktiivsed operatsioonid (maopael ja vertikaalne maoresektsioon) vähemalt 100% päevasest vajadusest, maost möödajuhtivatel operatsioonidel (bypass) vähemalt 200% päevasest vajadusest: multivitamiini päevane annus peaks sisaldama vähemalt 0,4 mg foolhapet, 18 mg rauda ,ka tsinki ja seleeniumit)

Multivitamiinid   0,4 mg foolhapet, 18 mg rauda , Zn ja seleenium

X

N: Apovit 1 tablett x 1 (maopael, vertikaalne maoresektsioon) 1 tablett x 2  (maost möödajuhtiv op.)

 

C.    Maost möödajuhtivate operatsioonide (bypass) korral patsiendid vajavad lisaks:

 

 

Kaltsium tsitraat  1200-2000 mg/die	X	N: calcia        sitraatti   2 tab x 2         (sisald. nii Ca            kui D vitamiini)
Vitamiin D   400-800 IU/die (sisaldub kaltsiumi preparaatides)	X
Vitamiin B12  >0,35 mg/die	X	N: neuromax forte või neuromultivit (100/200/0,2 mg)   1 tab x 1
Fe2+  40-65 mg (1-2x/die)	Varasema rauadefitsiidi või aneemia korral anamneesis	N:Retafer 100mg üle päeva

 

Teatud juhtudel võivad soovitused erineda standardskeemidest.

 

D.    Malabsorbtiivsete (biliopankreaatiline diversioon/duodenal switch) operatsioonide jälgimise ning asendusravi korraldab kirurg (nõuavad tunduvalt keerulisemat lähenemist).

 

Kui on tekkinud juba defitsiit, tuleks korrigeerimiseks eelistada parenteraalset manustamist, v.a. kaltsiumi puhul.

 

Kui tekkinud rauapuudus – suukaudselt retafer 150 -300 mg päevas + C vitamiin

Kui tekkinud D vitamiini puudus – suukaudselt 400 – 50 000 TÜ päevas (õlilahusena),

(Eestis müügil  retseptiravimina Devitol Sol 400Ü/ 5 tilgas, ka Apovit D vitamiini õlilahus.)

Kui tekkinud B12 vitamiini puudus – i/m 1000mg nädalas (8 nädalat),  edasi 1 kord kuus

Kui tekkinud foolhappe puudus – 1-5 mg suukaudselt päevas

Kaltsiumi ja rauaprepatraatide manustamisel soovitav vähemalt 2 tunnine vahe! Raua manustamisel soovitav lisada ka C vitamiini.

Rasestumise korral (rasestumine pole soovitav 12 kuu jooksul enne ega pärast lõikust) kindlasti vajalik foolhappe tihedam monitooring ja vajadusel lisamanustamine.

Kõikide operatsioonide puhul arvestada, et võib toimuda oluline muutus kaasuvate haiguste osas ning senised raviskeemid võivad vajada olulist korrigeerimist (eriti veresuhkruravi!).

Peab arvestama, et esialgsele tugevale kaalukaotusele järgnev teatud kaalutõus (5-10% kehakaalust 1-2 aasta möödumisel operatsioonist on täiesti normaalne ja ei peaks alarmeerima, edasine kaalutõus (maost möödajuhtiva operatsiooni korral) on ebatõenäoline ja vajaks konsultatsiooni kirurgi või toitumisnõustajaga.

 

5. Postoperatiivsed järelkontrollid – sagedus ja analüüsid

 

Esimesel operatsioonijärgsel aastal määrab visiitide sageduse ja uuringud opereerinud kirurg vastavalt konkreetsele operatsioonile ja patsiendile (kirurgi visiit objektiivse uuringu ja vereanalüüsidega  minimaalselt 2 korda esimese aasta jooksul, 2-3 kuu möödudes ja 12 kuu möödudest operatsioonist. Mõningad protseduurid (näiteks reguleeritav maopael) võivad vajada kirurgipoolset sagedamat või pikemat kontrolli.

Edasi toimuvad opereeritud patsientide kontrollid vähemalt 1 kord aastas.

Biliopankreaatiline diversioon/Duodenal Switch võiks jäädagi  kirurgide jälgimisele. (arvestades patsientide väikest hulka ja võimalikke tõsiseid kõrvaltoimeid).

 

Alates 12 kuust igal aastal soovitavad minimaalsed analüüsid:

-          täisveri

-          glükoos, HbA1c (diabeetikutel)

-          maksafunktsiooni näitajad (alkaalne fosfataas, bilirubiin, Y-GT, ASAT,ALAT)

-          neerufunktsioon (kreatiniin, uurea)

-          vitamiin B12, vitamiin D3 25 (OH), foolhape

-          parathormoon, Ca, iCa,Na, K

-          ferritiin, raud

-          albumiin, üldvalk

 

Dieedisoovitused:

 

• 1-14 päeva  peale operatsiooni: vaid vedel või püreeritud toit, 2-3 supilusikatäit korraga iga 1-1,5 tunni tagant. Toidu koostisele piiranguid ei ole, algusest peale soovitame püreeritud lihatoite, kohupiima jt valgurikkaid toite. Juua tuleb vähemalt 1200ml ööpäevas, palavaga 2000ml ööpäevas. Juua lonkshaaval ja tihti kuni 200ml tunnis. Peale sööki oodata joomisega 20 minutit.

• 15-30 päeva peale operatsiooni: Lisaks püreeritud toidule võib süüa pehmeid või peenestatud toite (nt hakklihakaste,  ühepajatoit,  supid, kana ja kala), mis tuleb korralikult enne neelamist läbi mäluda. Süüa 4-6 korda päevas, toiduportsjoni suurus vastavalt enesetundele (kuni täiskõhutunde tekkeni), tavaliselt 70-100ml korraga.

• Rohkem kui 30 päeva peale operatsiooni: Nüüd soovitame pigem loobuda  vedelatest ja püreeritud toitudest,  tarbida enam tahket toitu. Söögikordi päevas 4-6. Süüa tuleb aeglaselt, toitu väga korralikult läbi mäludes. Korraga süüa ja juua ei soovita, juua 20 minutit peale operatsiooni. Päevane valgutarbimine peaks olema minimaalselt 80 grammi, valku sisaldavad liha, kala, kohupiim jt piimatooted, muna. 80 grammi puhast valku sisaldub nt 180g veiselihas.